在大自然的怒火前,再微小的错误也将被无限放大……
中文名 | 西关航空5159号航班事故 |
日期 | 2021年8月29日 |
摘要 | 重着陆 |
地点 | ![]() |
机型 | 空中客车A320-233 |
承运单位 | 西关航空公司 |
注册号 | HS672A |
起飞地 | ![]() |
经停地 | ![]() |
到达地 | ![]() |
备降地 | ![]() |
乘客 | 166人 |
机组人员 | 8人 |
死亡 | 0人 |
受伤 | 36人 |
生还 | 174人 |
涉事飞机的机型为空中客车A320-233,注册号HS672A,使用两具国际航空发动机公司的V2527E-A5发动机,全经济舱配置,取得国籍登记证、航空器适航证、电台执照;2010年5月由空客天津总装公司总装出厂并交付笃初联合航空(当时注册号DR-4217),2017年转付给西关航空。至事发时,该机机龄11年3个月,飞行时间24931小时,起降次数19983次。
A320-200型飞机是法国空中客车公司研制的双发动机中短程客机A320系列的主要型号,1987年首次试飞,机高11.76米,机长37.57米,翼展34.09米,最大客座数180人。
笃初联合航空在订购此机时即选择全经济舱配置以执飞高密度航线,该机转付西关航空后西关航空仍以此飞机执飞高密度航线。
机上正驾驶为董绍良(左座,一级飞行员,时年45岁,飞行时长13512小时,该机型飞行时长9245小时),副驾驶为黄辛波(右座,二级飞行员,时年22岁,飞行时长474小时,该机型飞行时长107小时)。一名西关航空休假飞行员柯羽新(甲级教员,时年56岁,飞行时长28275小时,该机型飞行时长20074小时)作为乘客在客舱中。
机上空乘6人,座舱长蒋成斌(一级空服员)。
乘客共166人。
当天西里那本场20:00天气实况:地面风210度,12米/秒,阵风170度,17米/秒;主导能见度约800m左右,所有跑道视程(RVR)220m,云底高40m;温度26℃;露点23℃ ;场压1002mb。
此前其他飞机报告机场周边存在不稳定气流。
塔台值班人员:主班朴永善,副班С·Г·图里林,带班主任陆仁闵(上述3人均持有正式管制执照)。另有两名见习管制员在塔台内,但未参与管制。
航空管制员指挥经过均正确无误并符合管制要求。
经查阅有关记录,西里那机场通信导航设备运转正常。19:35至20:05期间,西里那塔台共指挥11架飞机进离场,通信均畅通,没有反映导航及仪表着陆系统有不正常情况。
2021年8月29日,西关航空公司A320-233/HS672A号机,执行HSA5159狼都-浦天航班任务,机组8人,旅客166人。该机20:09在浦天西里那机场落地未成功,机组申请备降广源机场,并宣布MAYDAY状态(紧急状态),报告前起落架故障。飞机于20:31在02C跑道落地,后发现前起落架折断,飞机在跑道上紧急疏散旅客,20:37旅客疏散完毕,经清点确认共有36名乘员受伤。
8月29日浦天区域大部有雷暴天气。18时11分,5159号航班从狼都国际机场推出开车,18时22分正点起飞。
19时40分,飞机由冠山区调移交至西里那进近。
"…" 表示驾驶舱录音中不清或不明的记录转写。
副驾驶:我们2分钟之后再下降。…好。
(航空管制与其他飞机通信)
副驾驶:西里那是…我们从SALOG,从东北进去,大概5000~5200英尺左右…然后…然后…10海里以内,下到3000英尺,左转253度径向线,保持253度径向线。
副驾驶:MISSED APPROACH PROCEDURE, GO LEVER, GO AROUND POWER, FLAP ONE, POSITIVE RATE, GEAR UP, HEADING SELECT, ALTIMETER 1500… THEN FOLLOW MISSED APPROACH PROCEDURE.(复飞程序,拉平,复飞推力,襟翼一档,正上升,收起落架,航向选择,高度选1500英尺…然后执行复飞程序。) 嗯,我们下降的话,离跑道头100海里下降。
机长:好。
(客舱落地前下降广播)
副驾驶:25跑道ILS频率108.5。07跑道要反向进近。
副驾驶:没有近远台。VOR。
副驾驶:113.4。带DME。
(航空管制与其他飞机通信)
副驾驶:浦天才几个民用机场,还没法都直线进近么。
机长:西里那在市区旁边,07不反向的话噪声污染太大。
副驾驶:嗯,这种天气反向进近的话,我觉得不好加入三边。…是怎样做的呢?
机长:嗯?
副驾驶:反向进近的时候教官是怎么判断进三边的时机的?
机长:喔。自行判断的话,得看,看经验吧,一般是…时候开始转,偏…,拉平之后计时,要算风的影响,转进去…的话,三边就可以。
副驾驶:嗯。
机长:三边离太近,离太远,都不行。拉太近,四转弯过去你就离跑道横偏太多了。转弯坡度也最多是25°,半径要...海里的,要留够。...拉太远,SELENE(西里那)净空条件不错的这种还没问题,要是放…(某某地名)的话,这么低空,就容易,就容易跟旁边的地形撞上。
副驾驶:对,那个地形。
机长:…很重要,那天,飞GIMHAE(金海机场,釜山),(某某人)飞得不好。我跟他说,按我的方法来,马上飞得很好,一百分可以打九十分。…说,判断不了距离,我就叫他找地标,旁边河上面有两座桥,…1.6海里这样。
副驾驶:喔。
机长:然后(某某人)就飞进去了,一下子就,飞得很好。
机长:所以就是全神贯注,…就得。
副驾驶:明白了。
(航空管制与其他飞机通信)
机长:GUANSHAN CONTROL, REDDRAGON5159, APPROACHING 9000.(冠山区调,西关航空5159,高度接近9000英尺。)
冠山区调:REDDRAGON5159, STAND BY.(西关航空5159,稍候。)
(航空管制与其他飞机通信)
冠山区调:REDDRAGON5159,CONTACT SELENE APPROACH 121.5.(西关航空5159,联系西里那进近121.5。)
机长:CONTACT SELENE APPROACH 121.5, REDDRAGON 5159. GOOD NIGHT, COMRADE.(联系西里那进近121.5,西关航空5159。晚安,同志。)
冠山区调: GOOD NIGHT.(晚安。)
(航空管制与其他飞机通信)
机长:GOOD EVENING, SELENE APPROACH, REDDRAGON 5159, PASSING SALOG,10000 TO 9000, WE HAVE INFORMATION ROMEO.(晚上好,西里那进近,西关航空5159,正在通过SALOG,10000英尺至9000英尺下降中,接收机场通播R。)
西里那进近:REDDRAGON5159, SELENE APPROACH, RADAR CONTACT. EXPECT USING RUNWAY 07. AFTER PASSING SALOG, TURN LEFT HEADING 197 DESCENT AND MAINTATN 6000, UNTIL FURTHER ADVICE.(西关航空5159,西里那进近,雷达捕获。预计使用跑道07。通过SALOG后左转航向197,下降到6000英尺保持,等待进一步指示。)
机长: ROGER, RUNWAY 07, AFTER PASSING SALOG HEADING 197, DESCENT AND MAINTAIN 6000, UNTIL FURTHER ADVICE, REDDRAGON 5159.(明白,跑道07,通过SALOG后航向197,下降到6000英尺保持,等待进一步指示,西关航空5159。)
机长:还真要做反向了。
副驾驶:是。
19时43分飞机过西里那机场进近起始定位点(IAF)夏亮(SALOG)VOR/DME台,进入西里那机场进近管制空域。
ATIS:SELENE INFORMATION ROMEO, TIME 1043 ZULU.WIND TWO-TWO-ZERO AT ONE SEVEN, VISIBILITY …,(西里那机场通播代码R,1043世界时。风向220,风速17节,能见度…)
ATIS:TEMPERATURE TWO SEVEN, DEW POINT TWO ZERO, …TWO-NINE-NINE-ZERO…YOU HAVE INFORMATION ROMEO.(温度27摄氏度,露点20摄氏度,…29.90英寸汞柱…通播代码R。)
机长:天气很坏。
副驾驶:对。我对浦天还不熟悉。
机长:不要紧,慢慢来。
因天气恶劣,飞机于QDR197°,15-25nm处盘旋等待11min后获准继续进近。
西里那进近:REDDRAGON5159,SELENE APPROACH, HOLD OVER SALOG, MAINTAIN 6000, UNTIL FURTHER ADVICE.(西关航空5159,西里那进近,在SALOG盘旋等待,保持6000英尺,等待进一步指示。)
机长:HOLD OVER SALOG, MAINTAIN 6000, ROGER, REDDRAGON5159.(在SALOG盘旋等待,保持6000英尺,明白,西关航空5159。)
机长:那边让我们盘旋。
副驾驶:唉,节油奖,节油奖要逃走了。
机长:能不备降算好的。节油奖等天气好的时候吧。
解除待机后,进近时,机组还按管制员命令向南偏航8海里以躲避云团。19时59分,机组获准以盲降进近25跑道(由东北向西南着陆)。
20时04分,飞机对齐25跑道后执行07跑道反向进近(由西南向东北着陆),转入右三边(Downwind)。
20时07分,飞机进五边(Final),由副驾驶控制着陆。驾驶舱录音记录显示,在过决断高度前,机组对是否着陆仍抉择不定。
机长:呜,本场风强了。往右带一带(杆)。
副驾驶:姿态有点不稳定。我感觉修不正。要不要…,复飞吗?
机长:决断高度。
副驾驶:等下,等下,等下,我再稳一把。
副驾驶:嗯,可以。
——驾驶舱录音
20时08分49秒,飞机下降到距离跑道高度50英尺时遭遇风切变,驾驶舱内触发风切变及近地警报,表速(事后调查)从135节骤降至119节,同时飞机进入31节的顺风中。飞行员加油门拉机头意图复飞。
20时08分57秒,飞机主起落架在跑道入口86m处触地,垂直过载3.04G,落地后向空中弹起。机组对着陆复飞抉择不定,反复推拉驾驶杆。
20时09分03秒,飞机前起落架在跑道入口157m处触地,垂直过载达3.67G,前起落架不堪负荷而折断。机组立刻将机头拉起,避免解体。
<风切变报警>
机长:带住,带住,带住,加油门复飞。
副驾驶:复飞推力。
机长:注意姿态…高度。
<撞击声>
机长:拉杆儿。
副驾驶:拉着呢,不顶事。
<撞击声>
<主警告>
副驾驶:正上升。
机长:我来控制。
副驾驶:您来控制。
——驾驶舱录音
透过大雨只能看到一点点着陆灯,我就这样看着那飞机(指事故机)的着陆灯直直地拍到跑道上,发出巨响,前起落架部分的着陆灯就看不到了。
——塔台带班主任的回忆
我们刚着陆不久还在滑行,有些人已经偷偷开始解安全带了。这时候突然听到一声巨响,转过头还来不及看向窗外呢,又是两下,接着见那飞机机头擦出火花来,然后歪歪扭扭地又升上天空去。我敢打赌整飞机的人都吓坏了。
——事故第一目击者,浦天航空560号航班的一位乘客
20时09分15秒,飞机复飞。机长接管控制。
着陆撞击导致飞机液压油泄露、操作迟钝(据驾驶舱录音,飞机复飞后驾驶员感到杆“轻”)及应答机失效,复飞后塔台无法通过二次雷达取得飞机飞行信息,先后让飞行员调应答机至IDENT模式、输入特定应答机编码均无效,最后要求飞行员做水平机动后才得以在一次雷达上确认飞机位置,以后只能不断与飞行员确认高度及速度等飞行信息。
20时09分50秒-20时10分39秒,塔台一直呼叫飞行员报告位置,称:“我在雷达屏幕上看不到你”。
<主警告>
机长:怎么的,杆这么轻。
副驾驶:啊。
机长:杆真他妈轻,拉起来(俯仰)也没多大反应。
带班主任(下称主任):西关5159,西里那塔台,同意中文通信。报告你机位置,我们在雷达屏幕上看不到你。
副驾驶:不知道怎么了。要不要接通自动驾驶。
机长:不。
副驾驶:啊,(液压)油压低。
机长:…调一下。
主任:西关5159,若方便请报告你机位置。
副驾驶:啊。西关5159,我们过TUNG PEI MONG正往北,往西转,上1200。
机长:能见度又降低了。
机长:告诉他们我们有紧急情况,让其他飞机避让我们,有紧急情况。
副驾驶:呃,西里那进近,西关5159,我们宣告紧急情况,宣告紧急情况。
主任:我们已经安排其他飞机避让你,现在两边跑道都是开放的,允许随时着陆。
机长:关键是他妈的看不到地面。
20时13分,飞机左转180°后低空通场,塔台观测飞机破损情况并告知飞行员“不能目视到前起落架”。
20时19分,飞行员评估形势后宣布紧急情况,报告客舱内有乘客受伤,要求备降广源国际机场。广源机场方面立即做出应急响应,停止所有进出港飞机业务,随后派遣消防车在跑道上铺满泡沫。由于天气恶化,能见度持续下降,机组请求目视引导。西里那机场管制员随即联系广源西基地,广源西基地迅速响应,出动2架F-15PT型战斗机为5159号飞机目视引导至广源机场02C跑道。
乘客中有一名休假的西关航空飞行教员柯羽新,在当班飞行员宣布紧急情况后经允许进入驾驶舱内协助操纵飞机降落。
20时31分,飞机降落广源机场02C跑道,乘客紧急撤离。
20时56分,经确认飞机无燃烧风险,飞机拖离跑道,22时02分02C跑道重新开放使用。
根据属地调查原则,由浦天运输安全部及其下属机构飞航事故调查局组织对此事故的调查,同时根据浦天航空局公布的民用航空器事故调查规定[1],西关及法国也派出代表参与了此事故的调查。
在调查的开始阶段,各方对此事故的发生原因提出了许多设想,其中主流猜想为以下两种:
[1].《民用航空器事故调查规定》第二章第六条第一款:“……负责组织调查的部门应允许航空器的设计国、制造国、实际经营国各派出1名授权代表和若干名顾问参与调查……事故中有外国公民死亡或重伤或有超过15名外国公民受伤,负责组织调查的部门应当根据死亡或重伤或受伤公民所在国的要求,允许其派出1名专家参与调查。”
经浦天、西关及法国空中客车公司调查员的调查,此次事故发生的主要原因为飞行员失误,因为其在差于本场最低天气标准的恶劣天气下没有选择备降其他机场或盘旋等待,而是执着地着陆,且让经验不足的副驾驶负责最终进近,等到发现情况恶化时为时已晚。
以下表格展示了5159号航班前试图进近西里那机场的部分飞机的动向:
航班号/机型 | 进近时间 | 动向 | 原因 | 备注 |
PTA9644/A321 | 19:08-19:50 | 反向进近失败三次,备降广源机场 | 目视不到跑道 | / |
HSA3947/B767-200ER | 19:11-19:35 | 反向进近失败,备降冠山机场 | 四边目视不到跑道 | 管制员用中文提醒机组四边有云 |
PTA853/A321 | 19:19-19:42 | 着陆 | / | 管制员提醒机组四边有云 |
TAW7541/B737 MAX8 | 19:24-20:03 | 盘旋等待20分钟,备降广源机场 | 机场天气情况差 | 没有执行反向进近 |
PTA3130/B717-200 | 19:31-20:06 | 反向进近失败,盘旋等待15分钟,备降广源机场 | 三边目视不到跑道 | 云底高1000英尺,能见度2.5英里,低于D,E级最低着陆气象标准 |
PTA3709/A321 | 19:25-20:00 | 反向进近失败后着陆 | / | / |
TAW7549/A320neo | 19:43-20:00 | 着陆 | / | 管制员提醒机组三边有云 |
PTA560/B737-700 | 19:47-20:04 | 着陆 | / | / |
另一方面,气象资料显示,当晚机场附近的风切变形成也相当之快。在5159号航班降落的2分钟前,另一架浦天航空的B737-700型客机(上表中的PTA560航班,该机在5159号航班第一次降落时仍在滑行道上滑行,其飞行员与乘客成为事故第一批目击者之一)安全降落,于是5159号航班的飞行员便认为他们也能安全降落。但风切变在浦天航空飞机着陆后迅速形成,连地面气象站也未能监测到。塔台曾试图通知飞行员复飞,但此时飞机已经离地不足30米,为时已晚。
综合天气,突然形成的风切变才是事故主因。
调查组对机组人员处理险情的过程提出了一些意见。机组在事故发生后显然表现得略过慌乱,机长在指示副驾驶排除故障时的指令用语不明确、不规范,极易导致副驾驶误理解并误操作。幸得经验丰富的飞行员加入机组,才得以缓解驾驶舱内的压力。
事故调查报告于2022年12月27日公开。
PTSD为Potin Transportation Safety Department(浦天运输安全部)的简称;
AAIB为Aviation Accident Investigation Bureau(浦天运输安全部飞航事故调查局)的简称;
PCAB为Potin Civil Aviation Bureau(浦天民航局)的简称。
调查组职位 | 姓名 | 职称 |
调查长 | 沈鸣德 | PTSD部长 |
副调查长 | 陈芳 | PTSD副部长 |
副调查长 | 王邢刚 | AAIB主任调查员 |
联络员 | 杨中悦 | PCAB行政管理局副局长 |
组长 | 彭春萍 | AAIB局长 |
组员 | 龚海洋 | AAIB副局长 |
组员 | 石人 | AAIB副局长 |
组员 | 刘羽璇 | AAIB主任调查员 |
组长 | 苏千秋 | PCAB航务标准司司长 |
组员 | 聂南鹰 | PCAB航务标准司监察员 |
组长 | 龚天正 | AAIB主任调查员 |
组员 | 龚卫宁 | AAIB调查员 |
组员 | 苏舜声 | AAIB调查员 |
组长 | 武青槐 | AAIB主任调查员 |
组员 | 雷鸣 | AAIB调查员 |
组长 | 何轩雯 | AAIB外勤处处长 |
组员 | 武思霞 | AAIB调查员 |
组员 | 黄绍诚 | AAIB调查员 |
组员 | 禹真旭 | AAIB调查员 |
组员 | 叶思怡 | AAIB调查员 |
组员 | C·B·Новиков | AAIB调查员 |